個人お申込みフォーム
  1. 以下の項目にご記入のうえ、送信してください。
  2. ※は必須項目です。必ずご記入ください。
  3. 折り返し、受検料についてのご案内をお送りいたします。受検料の振込みを確認のうえ、受検票及び受検案内をお送りします。
※氏名
※氏名(フリガナ)
※メールアドレス
(再度入力)
※性別
※年齢(2018年11月3日時点)
※受検料区分 学生または20歳未満
その他
※郵便番号
※住所
※電話番号(日中連絡可能な番号。できれば携帯)
FAX番号
職業(任意)
※スペシャル問題選択 アルコールを含む飲料
アルコールを含まない飲料
※氏名の公表 氏名の公表可
氏名の公表不可
氏名の公表不可だがニックネームでの公表可
ニックネーム(氏名の公表で、「ニックネームでの公表可」を選択した場合のみ)

  1. スペシャル問題選択は、20歳未満の方及び受験当日、お車を運転される方は、アルコールを含む飲料を選択できません。
  2. 上級認定者及び成績上位者(特別賞対象者)は、氏名・住所(市町村)・性別・年齢・職業(記入されている場合)・成績を報道機関に情報提供するほか大分学検定WEBサイトに公開します。(氏名を公表不可だがニックネームでの公表可の場合は、ニックネームが氏名として公表されます。)
個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、「しんけん大分学検定」お申込み及び同検定実施の対応のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにご記入いただいた内容の記録を残すことがあります。